8 тезисов психотерапевта о симптоме
Психотерапевт в своей работе довольно часто встречаться с ситуацией, когда в качестве проблемы клиент предъявляет свой симптом. В статье «Симптом как системный феномен» Г.Малейчук, психолог и гештальт-терапевт, обобщает опыт практической работы и предлагает некоторые ключевые моменты в работе с симптомом в виде тезисов.
Симптом как системный феномен
Система в целом не может быть понята
путем изучения отдельных ее элементов…
части могут быть полностью поняты,
только когда ясен смысл целого
Франц Александер
В терапевтической работе довольно часто приходится встречаться с ситуацией, когда в качестве проблемы клиент предъявляет свой симптом. Обобщая опыт практической работы и анализ теоретической информации по данной проблеме, предлагаю некоторые ключевые моменты в работе с симптомом в виде следующих тезисов.
Тезис 1: Симптом является системным феноменом.
Симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент системы. Когда на прием приходит вся семья, тогда данный тезис является само собой разумеющимся. Другое дело, когда мы работаем с отдельным клиентом. Тем не менее необходимо помнить, что клиент является частью некоторой системы, он безусловно включен в системные связи и его проблему, предъявленную в виде симптома, необходимо рассматривать в более широком контексте. При этом, симптом как системный феномен может быть элементом:
А) семейной системы
Б) системы «личность».
Возникает вопрос, как определить, частью какой системы является симптом? Критерием здесь может выступать психологическая автономия/зависимость клиента. Если мы видим, что клиент находится в зависимых отношениях от семейной родительской системы (возраст здесь не имеет значения, но на детей это правило распространяется однозначно), является элементом этой системы, то нам необходимо рассматривать его симптом как семейный системный симптом, а клиента как идентифицированного пациента (термин, специально используемый в системной семейной терапии для такого феномена). Чаще всего это проявляется в следующем:
- клиент легко переходит в беседе с терапевтом с темы симптома на тему отношений в семье;
- у него обнаруживаются сильные эмоциональные связи с членами семьи;
- несмотря на образование своей семьи, клиент продолжает считать себя частью расширенной семьи.
В качестве примера можно привести клиентку М., обратившуюся по проблеме хронических болей в желудке. Тщательное обследование у врачей не выявило у нее соматической патологии. Клиентка уже при первой встрече продемонстрировала сильные эмоциональные связи с расширенной родительской семьей. Несмотря на то, что она уже 5 лет в браке, по моей просьбе расставить с помощью фигурок членов своей семьи, она, не раздумывая, поставила не только своих родителей, но и сестру с ее мужем и ребенком. Разговор вскоре переключился с симптома на ее сильно выраженную тенденцию спасательства. Клиентка не живет своей жизнью и жизнью своей новой семьи, она пытается активно решать проблемы своей матери, сестры, включает в это своего мужа. Брак, что неудивительно, висит на волоске, отношения с мужем натянутые, но для нее родительская семейная система оказывается важнее.
В том случае, если мы наблюдаем достаточную автономию клиента от своей родительской семьи, то можем рассматривать симптом как часть системы «личность», «организм». В обоих случаях симптом обнаруживает схожие функции (речь о них пойдет ниже), которые необходимо учитывать в терапевтической работе с клиентами, обращающимися с симптоматическими запросами.
Тем не менее, часто в работе с клиентами возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой). Такого рода установка поддерживается «очевидным» представлением о том, что симптом это однозначно плохо. Действительно, при поверхностном знакомстве с симптомом сложно увидеть в нем какой-либо позитив, симптом нередко связан со страданием, болью, либо каким-то неудобством для человека. Довольно сложно бывает представить нужность симптома для этой системы. И неудивительно, что у психолога вслед за клиентом возникает соблазн побыстрее избавиться от него (в таком ключе работают не только отдельные психологи, но и даже целые терапевтические направления – НЛП тому яркий пример). И это действительно можно достаточно быстро сделать. Правда, результат оказывается непродолжительным, неустойчивым, либо симптом мимикрирует, изменяет свою форму. Складывается впечатление, что у симптома есть и другие функции, необходимые системе, раз он так упорно держится. Отсюда второй наш тезис:
Тезис 2. Симптом выполняет защитную функцию.
Возникает закономерный вопрос: от чего симптом защищает, обороняет систему? В чем его позитивная функция? Ответы на эти кажущиеся сложными вопросы легко обнаружить, предложив клиенту поисследовать свой симптом, а именно, ответив на вопрос: какие плюсы я получаю от своего симптома? Удивительно, что почти всегда клиенты находят даже не один, а несколько плюсов. Чаще всего они следующие: возможность отдохнуть, получить внимание, заботу, любовь близких людей, избежать ответственности, что-то не решать, не делать что-то в своей жизни… Оказывается, что посредством симптома можно удовлетворить какую-то свою потребность, которую почему-то не удается удовлетворить в отношениях с близкими людьми напрямую. За симптомом всегда скрывается какая-то потребность. И хоть симптом и является непрямым, окольным способом удовлетворения потребности, тем не менее, это часто является единственно возможным способом в сложившейся для человека ситуации.
Тезис 3. Психологическое содержание симптома субъективно.
Попытки интерпретировать смысл симптома однозначно, поиски универсальных у всех людей значений и смыслов симптома являются по меньше мере непрофессиональными. В симптоме всегда имеет место сочетание универсального и индивидуального. Любой симптом формируется в конкретном жизненном контексте, в определенной ситуации и требует своей оригинальной интерпретации, учитывающий этот контекст. Контекст появления и жизни симптома определяется ситуацией системы, в которую включен клиент-носитель симптома, но всегда симптом выполняет функцию коммуникации, его значение и смысл всегда являются способом послания, адресованные системе (см. следующий тезис). Например, хронический насморк у ребенка может быть средством привлечения внимания, а у взрослого человека – способом увеличить дистанцию, очертить свои границы.
Тезис 4. Симптом является способом коммуникации.
Вышеописанная функция удовлетворения некоторых важных межличностных потребностей через симптом была открыта еще Фрейдом и получила название вторичной выгоды от болезни. Человек прибегает к ней тогда, когда по каким-то причинам (стыд оказаться оцененным, страх быть отвергнутым, непонятым и т.д.) пытается сообщить что-либо другому человеку не словами, а посредством симптома или болезни. Например, нет возможности отказаться от чего-либо (неприлично), или страшно попросить о нежности, заботе (вдруг откажут), но если заболел, то все поймут. Таким образом, человек снимает с себя ответственность за то, что сообщает, и, следовательно, не рискует, и к тому же ему практически невозможно отказать. Симптом чудесным образом организует поведение членов всей системы, по-новому ее структурирует.
Таким образом, симптом это достаточно сильный способ манипулирования Другим, который, однако, в близких отношениях не приносит удовлетворения. Никогда не узнаешь, на самом деле партнер остается с тобой или с симптомом, то есть он любит тебя или останется с тобой из чувства вины, долга или страха? Кроме того, со временем окружающие вскоре привыкают к такому способу контакта и уже не реагируют с такой готовностью удовлетворять таким образом организованную потребность, либо «вычисляют» его манипулятивную суть.
Тезис 5. Симптом поддерживает гомеостаз в системе.
Одно из наиболее существенных свойств системы – присущие ей тенденции к изменению и к стабильности. Эти тенденции в теории систем получили названия законов гомеостаза и развития. Закон гомеостаза говорит о том, что всякая система стремится к постоянству, стабильности. Применительно к семейной системе это означает, что семья в каждый момент своего существования старается поддерживать statusquo и нарушение этого закона всегда болезненно для семьи. Тоже самое можно сказать и в отношении системы «организм». Одновременно любая система стремиться к изменению, ей необходимо пройти полный цикл развития.
Закон гомеостаза обладает огромной силой, так как является условием сохранения системы. Система с идентифицированный пациентом является дисфункциональной и в ней закон гомеостаза действует сильнее, чем закон развития. Как только система оказывается под угрозой нарушения стабильности, она (система) моментально организует себе симптом, который станет защищать эту стабильность. В случае семейной системы таким системным феноменом становится идентифицированный пациент – самый эмоционально зависимый и неустойчивый элемент системы, в случае системы «личность» (организм) – наиболее неустойчивый орган либо система. И в том и в другом случае система защищается, прибегая к наиболее слабому своему звену.
Наиболее очевидно данный тезис можно проиллюстрировать на примере семейной системы. В том случае, если симптом является частью семейной системы, мы имеем дело с симптоматическим поведением либо болезнью кого-то из членов семьи. Чаще всего, как уже отмечалось выше, это ребенок, так как он эмоционально зависим от взрослых.
Наивно было бы предполагать, что только идентифицированный пациент заинтересован в том, чтобы в системе ничего не менялось. В этом неосознанно заинтересованы все члены системы, хотя на сознательном уровне они всячески стремятся избавиться от проблемы – симптома либо симптоматического поведения. Проблемы детей всегда «работают» на семейный гомеостаз. В этом случае заказчиками на психотерапию выступают взрослые люди, чаще родители. Если же это уже «взрослый ребенок», то он может сам обращаться за психологической помощью. В том же случае, если симптом является частью системы «личность», запрос может предъявляться в виде конкретной жалобы на проблемный орган либо функцию организма.
Тезис 6. Симптом проявляет лояльность системе.
Этот тезис необходимо дополнить – и система, в свою очередь, поддерживает симптом. Это один из самых интересных и сложных в плане терапии феноменов симптома, незнание которого часто приводит к терапевтической неудаче.
Как говорилось выше, терапевт может легко искуситься желанием избавить клиента от симптома. На первом этапе работы часто возникает соблазн присоединиться к демонстрируемому клиентом желанию избавиться от его симптома. Однако прямое обсуждение и толкование смысла и значения симптома неизбежно вызывает сопротивление у клиента. Обычно психотерапевтический контакт разворачивается по следующему алгоритму:
— Идентифицированный пациент жалуется на свой симптом.
— Анализируя причины возникновения симптома, психотерапевт неизбежно обнаруживает его системный характер и пытается показать клиенту механизм его возникновения.
— В фокусе терапии появляются близкие клиенту люди, к которым у него есть, как правило, много непроговоренных, зачастую неосознанных чувств, часто претензий и упреков.
— Психотерапевт пытается организовать процесс осознавания, переживания и отреагирования клиентом чувств, при этом психотерапевт присоединяется к клиенту-носителю семейного симптома, всячески поддерживая его в этом процессе, по сути, образуя с ним коалицию, сговор против системы. Однако, как отмечалось выше, симптом выполняет функцию поддержания стабильности системы, а клиент неосознанно лоялен системе.
— Психотерапия актуализирует у клиента выбор – собственное благополучие либо благополучие системы.
— Из-за чувства лояльности к системе клиент отказывается от терапии, организуя это в виде сопротивлений терапии вплоть до ее обесценивания и ухода из нее.
Как мы видим, клиенту при такой психотерапевтической стратегии работы практически невозможно остаться в терапии. Прямые обсуждения смысла и значения симптома для системы вызывают у клиента сопротивление и дискредитацию психотерапевта и психотерапии. Особенно если учесть еще факт активного поддержания симптоматического поведения самой системой. Как только клиент в процессе терапии начнет демонстрировать факты выздоровления (а это неизбежно связано с усилением его автономии и дистанцирования от системы), система начнет активно возвращать клиента в его прежнее симптоматическое состояние.
Таким образом, если терапевт окажется в оппозиции у системы, то такая его стратегия неизбежно приведет к потере клиента. Из этого вытекает важный терапевтический принцип – ни в коем случае не вступать в оппозицию к системе. Терапевтический эффект достигается лишь в том случае, если психотерапевт присоединяется к системе, защищающей свой гомеостаз. В терапии семейных систем для этого существуют специальные техники, в частности одна из них – техника позитивной коннотации, разработанная Миланской группой семейных психотерапевтов под руководством Сельвини Палаццоли (Более подробно см. книгу этого автора «Парадокс и контрпарадокс», написанную им в соавторстве). Используя эту технику, психотерапевт противопоставляет парадоксу дисфункциональной системы, который может звучать следующим образом: «Никто из нас не хочет жить так, как мы живем, но мы не можем ничего изменить» свой терапевтический контрпарадокс: «Ни в коем случае ничего не меняйте, то, как вы живете, единственно возможный и правильный для вас вариант жизни». Подобную, несколько модифицированную технику, можно применять и в ситуации индивидуальной терапии, адресуя терапевтические контрпарадоксы клиенту-носителю симптома.
Тезис 7. Симптом может быть устранен только путем изменения системных правил.
Данный тезис вытекает из предыдущих рассуждений. Как было показано выше, клиент-носитель симптома находится в сильной зависимости от системы, частью которой он является, причем эта зависимость обоюдная. Система, в свою очередь, не в меньшей степени нуждается в клиенте и его симптоме. Психотерапевту, столкнувшись с такой ситуацией, бывает нелегко определить: у кого больше власти – у системы либо у клиента – идентифицированного пациента. Однако, при более глубоком анализе семейной системной ситуации становится понятно, что власть не принадлежит ни системе, ни клиенту, власть принадлежит сложившимся системным семейным правилам. Симптом как системный феномен соответствует правилам, специфичным для данной системы, которые, в свою очередь, являются результатом коммуникации, принятой в этой системе. Данный факт необходимо учитывать в работе с системным феноменом. Изменить симптоматическую ситуацию возможно, только изменив правила, принятые в этой системе, а, следовательно, изменив коммуникацию между членами системы. Таким образом, в работе с симптомом терапевт неизбежно сталкивается с необходимостью включения его в более широкий контекст – контекст семейной системы.
Тезис 8. В симптоме заключен парадокс.
Симптом – это всегда противоречие, парадокс. И этих парадоксов немало. Часть из них уже описывалась в данной статье. Вот только некоторые из них:
- Симптом является способом нарушить равновесие в системе, призывом, протестом к изменению и одновременно способом удержать это равновесие;
- Симптом является выражением витальности и одновременно «защитой» против витальности;
- Симптом является способом, фрустрирующим прямое удовлетворение потребности и одновременно косвенным, компромиссным способом удовлетворения этой потребности;
- Симптом является способом борьбы с тревогой и одновременно способом хронического поддержания тревоги.
- Симптом является отражением какой-либо «проблемы» и одновременно способом ее решения. Каждый симптом является одновременно загадкой и в нем же заключается разгадка.
Вышеописанные свойства симптома не исчерпывают всего многообразия данного феномена, однако даже их рассмотрение дает нам основание утверждать, что единственно эффективной психотерапевтической стратегией в работе с симптомом является признание его не как автономного психологического феномена, а как феномена, включенного в сложные системные связи. Признание этого факта позволяет психотерапевту избежать многих ошибок в работе с клиентами, предъявляющими в качестве терапевтического запроса симптом либо симптоматическое поведение.
Автор: Геннадий Малейчук, психолог, гештальт-терапевт,
ведущий тренер Московского гештальт-института
Скайп: Gennady.maleychuk
